はじめに

　前回は、交通事故に備えて確認しておきたい任意保険や特約について説明しました。
　もっとも、交通事故で問題になる「保険」は、自分が加入している自動車保険だけではありません。事故後の治療や休業が問題になる場面では、健康保険や労災保険といった公的保険の利用を検討すべき場合があります。

　交通事故の治療というと、相手方保険会社が病院に直接治療費を支払う「一括対応」を思い浮かべる方が多いと思います。実際、相手方に任意保険会社がついている場合には、事故後しばらくの間、保険会社が医療機関に直接治療費を支払うことがあります。

　しかし、一括対応は、いわば保険会社によるサービス対応（損害の先払い）であるため、治療期間、症状の経過、事故態様、医師の意見などを踏まえて、一定時点で治療費対応を終了すると伝えてくることがあります。

　このようなとき、「保険会社が治療費を払わないなら、もう治療できない」と考えてしまうのではなく、健康保険や労災保険の利用を検討することがポイントです。

交通事故でも健康保険は使える

　まず確認しておきたいのは、交通事故によるけがであっても、健康保険を使える場合があるということです。
　「交通事故では健康保険は使えない」と誤解されていることがありますが、少なくとも業務上の事故や通勤災害にあたらない場合には、健康保険を使って治療を受けることができます。

　健康保険を使う場合には、「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。
　交通事故の治療費は、本来は加害者が負担すべきものです。そのため、健康保険が治療費の一部を立て替えた場合、健康保険側が後日、加害者やその保険会社に対して求償することになります。この求償のために、第三者行為による傷病届が必要になります。

健康保険を使うメリット

　交通事故で健康保険を使う大きなメリットは、治療費の負担を抑えられることです。

　相手方保険会社の一括対応が終了した後、自由診療のまま通院を続けると、窓口で高額な治療費を支払わなければならないことがあります。これに対し、健康保険を使えば、自己負担割合に応じた支払いになります。

　また、こちらにも過失がある事故では、治療費が高額になると、最終的な手取りに影響することがあります。交通事故の損害賠償では、治療費、休業損害、慰謝料などを合計したうえで、過失割合に応じて減額されます。治療費が高くなれば、その分、損害総額も増えますが、過失相殺によって自己負担となる部分も増えることがあります。

　そのため、過失割合に争いがある事故や、こちらにも一定の過失が見込まれる事故では、健康保険を使って治療費を抑えることが、被害者側の経済的負担を軽くする結果に繋がることがあります。

健康保険を使う際の注意点

　もっとも、健康保険を使う場合には、第三者行為による傷病届を提出することが必要になることに注意が必要です。これは、健康保険側が立て替えた治療費を、後日、加害者側に請求するために必要となる手続です。

　健康保険側による加害者側への請求（求償）は、健康保険側が行う手続ですので、被害者本人が相手方に対して慰謝料、休業損害、通院交通費などを請求する手続とは別のものです。
　そのため、第三者行為による傷病届を提出したからといって、被害者本人が健康保険側の代わりに治療費を回収しなければならないわけではありません。
　被害者側としては、必要な届出を行ったうえで、自分自身の損害については、相手方や相手方保険会社に対して請求・交渉していくことになります。

　次に、業務中や通勤途中の事故であれば、原則として労災保険の利用を検討すべきこととなります。仕事中に車を運転していて事故に遭った場合や、通勤途中に事故に遭った場合には、健康保険で処理するかどうかを先に考えるのではなく、まず労災保険の対象となる可能性を確認する必要があります。

　労災保険の対象となる業務災害や通勤災害であれば、労災保険による処理が原則です。言い換えれば、本人や会社が、労災保険と健康保険のどちらを使うかを自由に選べるわけではありません。そのため、医療機関には、事故が業務中または通勤中に発生したことを伝え、勤務先にも事故状況を申告したうえで、労災保険の手続を確認することが重要です。

　もっとも、「業務中」「通勤途中」に該当するかは判断が難しい場合があります。たとえば、通勤経路を大きく外れていた場合、私用のために移動していた場合、会社役員や個人事業主など労災保険の適用関係が問題になる場合などには、労災保険の対象となるかを確認する必要があります。労災保険の対象とならない場合には、健康保険の利用を検討する余地があります。

　そのため、業務中・通勤途中の事故では、まず労災保険の対象となる可能性を確認したうえで、医療機関、勤務先、労働基準監督署、加入している健康保険の窓口などと連携しながら、どの制度を利用すべきかを整理することが重要です。

　また、健康保険を使う場合には、健康保険の対象となる診療であることが前提です。
　自由診療で行われていた治療や、整骨院・接骨院での施術については、健康保険で対応できる範囲が問題になることがあります。

　さらに、相手方との示談をする前に、健康保険側に必要な連絡をしておくことも重要です。健康保険側が加害者側に求償する関係があるため、被害者が不用意に示談をしてしまうと、後日の手続きに影響することがあります。

　健康保険は、事故後の治療を継続するための重要な選択肢ですが、第三者行為による傷病届の提出、労災保険との関係、治療内容、示談のタイミングには注意が必要です。

業務中・通勤中の事故では労災保険を検討する

　業務中または通勤中に交通事故に遭った場合には、労災保険の利用を検討します。

　労災保険は、業務災害や通勤災害によるけが、病気、死亡などについて給付を行う制度です。通勤途中に交通事故に遭った場合や、仕事で車を運転している最中に事故に遭った場合には、相手方の自賠責保険や任意保険だけでなく、労災保険も問題になります。

　労災保険を使う場合は、事故の発生日時、場所、事故状況、業務中または通勤中であったこと、通院先、休業の有無などを会社に伝え、労災保険の手続を進めることになります。
　この点について、「労災を使うと会社に迷惑がかかるのではないか」「会社から嫌がられるのではないか」と心配される方もいます。しかし、業務災害や通勤災害にあたる事故について労災保険を利用することは、制度上予定された正当な手続ですし、会社が、顧問社労士等を通じて申請をサポートしてくれる場合もあります。勤務先と情報共有をしつつ、必要に応じて労働基準監督署や専門家に相談しながら進めることがポイントです。

労災保険を使うメリット

　労災保険を使うメリットはいくつかあります。

　まず、療養補償給付（業務災害の場合）・療養給付（通勤災害の場合）により、必要な治療を受けるための費用負担を抑えることができます。労災指定医療機関であれば、原則として窓口負担なく治療を受けられることがあります。

　次に、労災保険には、原則として過失相殺による給付額の減額がありません。
　交通事故の損害賠償では、被害者側にも過失があれば、その割合に応じて賠償額が減額されます。しかし、労災保険は、業務災害・通勤災害に対する保険給付ですので、交通事故の過失割合によって給付が減額されることにはなりません。

　また、休業が発生した場合には、休業補償給付または休業給付の対象となることがあります。労災保険では、休業1日につき、給付基礎日額の60％に相当する休業補償給付・休業給付に加え、20％に相当する休業特別支給金が支給される仕組みがあります。合計すると、休業1日につき給付基礎日額の80％に相当する金額になります。

　このうち、休業特別支給金の20％部分は、労災保険の保険給付そのものではなく、見舞金的性格として位置づけられています。そのため、相手方から休業損害の賠償を受ける場合でも、この20％部分については、相手方への請求額から差し引かれずそのまま受け取れるため、被害者（労働者）にとってはメリットになります。

費目間拘束という考え方

　労災保険を利用する場合、相手方への損害賠償請求との関係で、「どの損害項目に充当されるのか」が問題になります。

　交通事故の損害は、治療費、休業損害、慰謝料、後遺障害逸失利益など、複数の費目に分けて計算されます。労災保険から支払われる給付は、療養補償給付は治療費に対応し、休業補償給付は休業損害に対応する、というように、それぞれ対応する損害項目があります。

　そのため、労災保険から支払われた金額が、当然にすべての損害から自由に差し引かれるわけではありません。どの給付が、どの損害項目に対応するのかを踏まえて調整する必要があります。
　このような考え方は、実務上「費目間拘束」と呼ばれることがあります。日常生活上は聞き慣れない言葉ですが、簡単にいえば、「治療費として支払われたものは治療費との関係で、休業補償として支払われたものは休業損害との関係で調整される」という考え方です。

　このことから、例えば自分に過失がある事故で労災が支払った治療費が民事上（損害賠償上）認められる治療費を上回った場合でも、超過分は他の項目から差し引くことが禁止され、超過分はそのまま労働者の利益となります。
　言い換えれば、超過分について慰謝料から控除されることがないため、労災保険の費目拘束によって、最終的に手元に残るお金が増える結果になるわけです。
　この点は、先に挙げた特別支給金とともに、労災保険を利用することのメリットであるといえます。

任意保険・公的保険・弁護士相談を組み合わせる

　交通事故では、相手方の任意保険だけで解決するとは限りません。
　相手方保険会社による治療費対応が打ち切られた後には、健康保険を使って治療を継続することを検討すべき場合があります。特に業務中や通勤中の事故であれば、労災保険の利用を検討する必要があります。
　また、自分が加入している人身傷害保険や弁護士費用特約を利用することで、相手方が無保険である場合や、過失割合に争いが生じる場合に備えることができます。

　そして、交通事故に遭った際は、通院中の段階でも通院頻度や症状の記録をどのように残しておくべきかを知っておくことや、相手方保険会社から治療費対応の終了を伝えられた場合に健康保険や労災保険を使って治療を継続するべきかを理解しておくことが有益です。

　当事務所では、保険会社との交渉、治療費対応の打切り、健康保険・労災保険の利用、休業損害、後遺障害、示談金額の妥当性等、交通事故に関する様々な事項について対応しておりますので、事故後の対応に迷われている方はご相談ください。